CONSULTAS SOBRE LA SALUD
Evaluación de la Fuerza Aérea Kelly
BASE DE LA FUERZA AÉREA DE KELLY
SAN ANTONIO, BEXAR COUNTY, TEXAS
I. DATOS DE LOS RESULTADOS DE SALUD
Los resultados de salud seleccionados para evaluación están basados en las preocupaciones de la comunidad y la credibilidad biológica. Durante varias visitas, el equipo de la ATSDR discutió las preocupaciones concernientes a la salud con residentes de la comunidad. Muchos residentes expresaron preocupación por la alta proporción de cáncer y defectos de nacimiento. Los residentes también expresaron preocupación por informes sobre presencia de plomo en muestras de tierra del vecindario y los efectos que la exposición a plomo podría tener en los niños. Esta consulta de salud trata de esas preocupaciones.
Los datos de los resultados de salud se evalúan si una vía de exposición completa existe para el agente o agentes, químicos que se sospecha causa el efecto en la salud. Cuando un contaminante que preocupa se identifica como carcinógeno, usualmente se evalúan los tipos de cánceres que pueden estar relacionados con el contaminante. En Kelly se han identificado cromo hexavalente y compuestos orgánicos volátiles (VOC), tales como tetracloroetileno y benceno en el aire como una vía de exposición. Para cánceres, los resultados de salud considerados incluyeron cáncer de los riñones, hígado, pulmones, cérvix, vejiga y leucemia. También se examinaron todos los defectos de nacimiento reportables y bajo peso en recién nacidos. La mayoría de los análisis de los datos se concentraron en los códigos postales 78211, 78228, y 78237.
La evaluación de los datos de los resultados de salud ayudan a ofrecer un cuadro general de la salud de una comunidad, y puede también ayudar a identificar o confirmar la presencia de un exceso de una enfermedad o dolencia en una comunidad. Sin embargo, proporciones elevadas de una enfermedad en particular no tienen que ser necesariamente causadas por sustancias peligrosas en el ambiente. Otros factores, tales como el nivel socioeconómico, ocupación y estilo de vida, puede también influir la aparición de una enfermedad. En contraste, un contaminante puede contribuir a una enfermedad o dolencia sin que se refleje en los resultados de datos de salud disponibles.
II. INTERPRETANDO LOS DATOS DE LOS RESULTADOS DE SALUD
Para determinar si hay un exceso de cierta enfermedad o condición de salud, se compara el número de casos observados en la población viviendo en el área afectada con el número de casos "esperados" determinados en una población normalizada. Para cáncer se examinó la proporción de número de casos observados-a-esperados (incidencia) o muertes (mortalidad), con adicional normalización para eliminar posibles efectos debido a raza, sexo y edad. Estas proporciones se denominan proporción de incidencia normalizada (SIR) o proporción de mortalidad normalizada (SMR). El tipo de proporción a usar depende en el tipo de los datos de salud bajo consideración. Para los defectos de nacimiento y el bajo peso en recién nacidos, se dividió el número de casos observados por el número esperado, resultando en una proporción observada-a esperada (O:E).
Una proporción O:E de 1.0 indica que el número de casos observados en la población bajo evaluación es igual al número de casos esperados basado en la proporción de la enfermedad en la población con la que se compara. Una proporción de más de 1.0 indica que ocurren más casos de lo esperado. Por lo tanto, una proporción de 1.5 se interpreta como 50% más casos que lo esperado; una proporción de 0.9 como 10% menos de lo esperado.
Sin embargo, se debe tener cuidado al interpretar estas proporciones. La interpretación de una proporción depende tanto en el valor de la misma como en el número usado para computarla. Se pueden tener dos proporciones iguales con diferentes interpretaciones. Por ejemplo, una proporción de 1.5 basada en 2 casos esperados y 3 observados indica un exceso de 50% en cáncer, pero el exceso en realidad es sólo un caso. Sin embargo, una proporción de 1.5 basada en 200 casos esperados y 300 observados representa el mismo 50% exceso en cáncer, pero como está basada en un mayor número de casos, no es probable que el estimado se atribuya al azar. Es muy improbable que un exceso de 100 casos ocurriera sólo por casualidad, mientras que un exceso de un caso podría ser atribuido a casualidad.
Se puede esperar una cierta variación por casualidad cuando se considera la incidencia de condiciones de salud en comunidades. Los estadísticos han diseñado métodos para tomar cuenta de estas. Un método es calcular el intervalo de confianza de (95% CI) para la proporción O:E. El 95% CI es el intervalo de valores de proporciones estimadas que tiene 95% de probabilidad de incluir la proporción verdadera para la población. El intervalo de confianza es una medida estadística de la precisión del estimado del riesgo.
"Con significado estadístico" quiere decir que hay menos de una probabilidad de 5% de que la diferencia observada sea simplemente el resultado de fluctuaciones casuales en el número de cánceres observados. Por ejemplo, si el intervalo de confianza no incluye 1.0 y está por debajo de 1.0, entonces el número de casos es significativamente menor que lo esperado. Similarmente, si el intervalo de confianza no incluye 1.0 y está por encima de 1.0, hay un exceso significativo en el número de casos. Si el intervalo de confianza incluye 1.0, la proporción verdadera puede ser 1.0, y no se puede concluir con suficiente confianza que el número de casos observados refleja un exceso o déficit real. Siempre que un intervalo de confianza de 95% incluya 1.0, es indicación que la proporción está todavía dentro del intervalo que se puede esperar basado en la experiencia de la enfermedad en la población de comparación. Sin embargo, si el límite superior o inferior del intervalo de confianza es 1.0, el significado estadístico se considera en el límite. Eso significa que la proporción está cerca de tener significado estadístico y que el número de casos fue más alto o más bajo de lo esperado.
Además del número de casos, el ancho del intervalo de confianza también refleja la precisión de la proporción estimada. Por ejemplo, un intervalo de confianza estrecho (Ej. 1.03-1.15) indica que el tamaño de la población fue lo suficientemente grande para generar estimados bastante precisos. Un intervalo ancho (Ej. 0.85-4.50) indica una precisión mucho menor y más indeterminación en la proporción calculada.
Todos los datos del cáncer vinieron de La División de Registro de Cáncer (por sus siglas en inglés CRD) del Departamento de Salud de Texas. La CRD mantiene datos de incidencia y mortalidad de cáncer para el estado de Texas. Datos de incidencia de cáncer se adquieren bajo El Acta de Reporte de Incidencia de Texas (Capitulo 82, Código de Salud y Seguridad), que requiere que cada hospital general o especial, laboratorio clínico, o centro de tratamiento de cáncer, reporte casos a la CRD. Cada paciente interno o externo diagnosticado con, o tratado por, cáncer, debe ser reportado a la CRD. Aunque la CRD es un registro pasivo que depende en instituciones para obtener la información, examina el número de informes esperados de cada institución y se pone en contacto con aquellas que fallan al reportar. Para asegurar que los datos reportados son completos y exactos, el equipo de la CRD realiza identificación de los casos y otras verificaciones de control de la calidad de esas instituciones. La CRD ha determinado que para Región de Salud Publica 8, que incluye San Antonio, la incidencia de cáncer reportados es de 90%-95% por los años 1990-1994. La CRD obtiene datos de mortalidad de cáncer de la información en los certificados de defunción que mantiene La Oficina de Estadísticas Vitales. La CRD condujo un análisis de los casos de cáncer (1990-1994) y de mortalidad de cáncer (1991-1995) para tres códigos postales alrededor de la base de la Fuerza Aérea de Kelly (78211, 78228, y 78237).
Después de recibir la solicitud para hacer una evaluación de la salud pública en los vecindarios norte y sureste de la base de la Fuerza aérea de Kelly, la ATSDR pidió que la CRD evaluara las proporciones de cáncer del colon, páncreas, pulmones, próstata, pecho y leucemia en las áreas de los códigos postales 78211 y 78237. Esta información fue usada solamente para dar una idea general de las proporciones de cáncer en esas comunidades; los resultados de esa evaluación se presentan en el Apéndice A.
CRD evaluó la incidencia sobre el cáncer por el periodo de 1990-1994 en las áreas de los códigos postales de San Antonio 78211, 78237, y 78228, para los siguiente cánceres: hígado, pulmones, cérvix, vejiga, riñón y leucemia. Los datos se evaluaron inicialmente usando las proporciones específicas de incidencia de cáncer por raza, sexo y edad, publicadas por Registro de Cáncer de California. No se disponía de datos sobre la incidencia de cáncer en Texas y el Registro de Cáncer de California tenía proporciones de cáncer en Hispanos que podían usarse para comparación. Durante el curso del análisis se obtuvo datos de la incidencia de cáncer para el estado completo de Texas y el análisis se puso al día incluyendo la población de comparación de Texas. Los resultados se presentan en esta sección. Los resultados del análisis inicial usando las proporciones en California como la población de comparación se incluyen en el Apéndice B.
Durante el periodo 1990-1994, el número de casos observados de cáncer del hígado, pulmones, vejiga, riñones y leucemia, era cerca de lo esperado en hombres y mujeres en el código postal 78211 (Tabla 1). El número de cáncer de la cérvix observados en mujeres fue también cerca del número esperado durante ese período de tiempo. En el código postal 78228, los números observados para cáncer de la vejiga y leucemia en hombres y mujeres estaban muy cerca del número esperado, y lo mismo ocurrió con el número de casos observados de cáncer de los pulmones, cérvix y riñón, en mujeres (Tabla 2). Se observó un exceso significativo de cáncer del hígado en hombres. En este código postal se observó un número mayor del esperado de casos de cáncer de los riñones, y más bajo del esperado de cáncer de los pulmones en hombres, ambos con un significado estadístico en el limite. En el código postal 78237, el número de casos observados de cáncer de los pulmones, vejiga y riñón, así como leucemia, estuvo cerca del número esperado en hombres (Tabla 3). Sin embargo, un exceso significativo de cáncer del hígado se observó en hombres en el área de este código postal. El número de casos observados de cánceres del hígado, pulmones y vejiga, estuvo cerca del número esperado en mujeres en el área de ese código postal. Se observó un exceso significativo de leucemia en mujeres, así como un número más alto de lo esperado de casos de cáncer del riñón y cérvix, aunque las elevaciones tenían un significado estadístico en el limite.
La ATSDR compara datos de incidencia y mortalidad para indicación de consistencia en el informe. Usando información de los certificados de defunción, la CRD también evalúa la mortalidad para los mismos tipos de cáncer en las tres áreas de código postal que preocupaban durante el período 1991-1995 (Tablas 4-6). Durante ese período se observó un exceso significativo de muertes de cáncer del hígado entre hombres en zonas postales 78228 y 78237. En el mismo período se observó un exceso significativo de muertes por cáncer del hígado en los códigos postales 78211 y 78237. En el código postal 78228, el número de cáncer de los pulmones fue significativamente más bajo de lo esperado. Un número de casos de leucemia más altos de lo esperado se observó en hombres en el código postal 78237, aunque la elevación tenía un significado estadístico en el limite.
Análisis Adicional de Cáncer del Hígado
Debido al aumento en la incidencia de cáncer del hígado en las tres zonas postales iniciales, la ATSDR solicitó que la CRD evaluará los datos de incidencia y mortalidad de cáncer del hígado en diez códigos postales adicionales alrededor de la Base de la Fuerza Aérea de Kelly para determinar si había un exceso en casos de cáncer del hígado. Los datos de incidencia fueron inicialmente evaluados usando las proporciones de incidencia de cáncer específica para raza, sexo y edad, publicados en Registro de Cáncer de California ya que cuando se condujo este análisis, no se disponía de datos de incidencia para todo el estado de Texas. Una vez que hubo datos disponibles el análisis se realizó usando las proporciones de incidencia en Texas. Los resultados del análisis usando a California como población de comparación están incluidos en el Apéndice B.
Se evaluaron cinco áreas de código postal adicionales cuando se hizo el análisis de las proporciones de cáncer del hígado en el área usando datos de incidencia de Texas, pero no evaluados durante el análisis de la mortalidad de cáncer del hígado. Para mantener consistencia Tablas 7 y 8 incluyen los resultados de los mismos códigos postales. Los resultados de los cinco códigos postales adicionales se incluyen en el Apéndice C.
El análisis de datos de incidencia usando Texas como población de comparación para diez áreas de código postal adicionales, durante el período de 1990-1994, indica un exceso de cáncer del hígado en hombres con significado estadístico en códigos postales 78201, 78205, y 78227 (Tabla 7). Un número más alto de lo esperado de casos de cáncer del hígado fue observado en hombres en el código postal 78207, aunque ese exceso tenía un significado estadístico en el limite. No se observó un exceso de cáncer del hígado en mujeres estadísticamente significativo en el área del estudio durante el mismo período. Sin embargo, se observó un número de casos más altos de lo esperado de cáncer del hígado en mujeres en los códigos postales 78207 y 78221, aunque el exceso tenía un significado estadístico en el limite.
El análisis de los datos de mortalidad para esta área durante el período 1991-1995 también indica un exceso estadísticamente significativo en cáncer del hígado en hombres en los códigos postales 78201, 78204, y 78207, y en mujeres en el código postal 78242 (Tabla 8). Un número de muertes de cáncer del hígado en hombres más alto de lo esperado se observó en el código postal 78227 y en mujeres en códigos postales 78207, 78221, y 78226, aunque las elevaciones tenían un significado estadístico en el limite.
Análisis Adicionales de Cánceres
Para examinar la incidencia de cáncer en otras áreas alrededor de la Base de la Fuerza Aérea de Kelly, La ATSDR pidió que la CRD evaluara los datos de incidencia para cáncer de hígado, pulmones, , vejiga, riñón y leucemia. Que se evaluara en las áreas de los códigos postales 78201, 78204, 78205, 78207, 78221, 78224, 78225, 78226, 78227, y 78242 durante el período de 1990-1994. Los resultados de estos análisis se presentan en el Apéndice D.
En conjunto, las proporciones de cáncer del hígado están elevadas en muchos códigos postales alrededor de la Base de la Fuerza Aérea de Kelly; sin embargo, no se sabe la razón de esa elevación. Los datos en Registro de Cáncer de Texas con respecto a personas diagnosticadas con cáncer del hígado son limitados. No se dispone de información relacionada con factores de riesgo asociados con cáncer de hígado, o si su trabajo ha expuesto personas a agentes químicos que se saben son carcinógenos para el hígado.
El análisis de la mortalidad de cáncer del hígado encontró un exceso significativo en hombres y mujeres en las áreas de dos códigos postales. Nada más que un código postal tuvo un exceso significativo de cáncer del hígado para ambos sexos. Mientras el número de muertes de cáncer del hígado estaba elevado, la mortalidad puede ser afectada por varios factores, incluyendo el estado socioeconómico, acceso a cuidado médico y la etapa de la enfermedad cuando fue diagnosticada. Además, el hígado es un lugar común de metástasis de tumores originados en otros órganos. Metástasis es la expansión de una enfermedad de una parte del cuerpo a otra parte no relacionada. No siempre se puede confiar en certificados de defunción y tablas de hospitales para distinguir con exactitud los tumores primarios de los secundarios (metastáticos), haciendo difícil la interpretación de los resultados.
IV. HECHOS GENERALES SOBRE EL CÁNCER
Casi todas las personas que viven hoy serán afectadas por cáncer, personalmente, o porque amigos y familiares contraen la enfermedad. Aproximadamente dos de cada cinco personas tendrá cáncer durante su vida. Además, cáncer no es una sola enfermedad, sino muchas enfermedades. En general se piensa que los diferentes tipos de cáncer tienen causas diferentes. En Texas, como en el resto de los Estados Unidos, el cáncer es la segunda causa principal de la muerte, excedida sólo por enfermedades del corazón. En 1996, 31,969 tejanos murieron de cáncer. El 65% de los que murieron tenían 65 o más años.
La incidencia de cáncer varía por raza/etnicidad, sexo, tipo de cáncer, distribución geográfica, población que se estudia y variedad de otros factores. Estudios científicos han identificado un número de factores para varios cánceres que pueden aumentar el riesgo individual de contraer un tipo específico de cáncer. Algunos factores de riesgo no pueden ser controlados por el comportamiento individual, pero muchos pueden serlo. Factores de riesgo general de cáncer incluyen herencia, área geográfica, dieta, causas ambientales, humo del tabaco, prácticas sexuales y consumo de alcohol.
El término "cáncer primario del hígado" se refiere a cualquier tumor maligno originado en el hígado, no a cánceres que se originan en otros lugares y se expanden, o metastatizan, al hígado. La infección con hepatitis B es el factor de riesgo más importante en la incidencia de cáncer del hígado en el mundo. Sin embargo, es usualmente necesario que la hepatitis B ocurra temprano en la vida para que el cáncer del hígado se desarrolle; es raro que se desarrolle en personas que sufren la infección cuando son adultos. Hombres tienen un riesgo mayor (de dos a siete veces más alto) de desarrollar cáncer del hígado que mujeres. También, personas con cirrosis del hígado resultante de hepatitis B tienen un riesgo mucho más alto de contraer cáncer del hígado que aquellas con enfermedades del hígado menos severas. La cirrosis consiste de extensas zonas de tejido cicatrizante en el hígado rodeando "nódulos" de tejido que se está regenerando y es la consecuencia de daño crónico al órgano. Algunas de las causas de la cirrosis son el abuso del alcohol, hepatitis crónica, obstrucción prolongada del flujo de la bilis, y algunas formas virales de enfermedad hepática de auto inmunidad. Recientemente, la infección con el virus de hepatitis C se ha vinculado con cáncer del hígado.
Exposición a algunos agentes químicos y toxinas puede resultar en cáncer de hígado. Quizá la más conocida y estudiada es la aflatoxina. La aflatoxina es un hongo que crece en cacahuetes almacenados impropiamente y en otros alimentos, y causa cáncer del hígado en animales de laboratorio. En seres humanos, puede aumentar la potencia de los efectos carcinogénicos de la infección con hepatitis B.
Algunas formas de enfermedades metabólicas hereditarias pueden predisponer algunas personas a cáncer del hígado. La condición más común es hemocromatosis o "carga excesiva de hierro", un trastorno del metabolismo del hierro que resulta en la acumulación excesiva de hierro en el cuerpo. Si no se atiende, una acumulación de hierro puede conducir a cirrosis y cáncer del hígado.
Otros factores de riesgo que se creen están asociados con cáncer del hígado incluye ingestión de alcohol, fumar, uso de esteroides anabólicos y el uso de anticonceptivos orales.
Cáncer del riñón representa el 2% de todos los cánceres nuevos cada año en los Estados Unidos. Estudios han indicado que fumar cigarrillos aumenta el riesgo de cáncer del riñón, así como un alto peso relativo u obesidad. Estudios iniciales señalaron la asociación de obesidad y cáncer del riñón en mujeres; sin embargo, estudios más recientes han encontrado un aumento en el riesgo para hombres con peso excesivo. Algunos estudios han encontrado números elevados de muertes de cáncer del riñón en trabajadores expuestos a asbestos y entre los que trabajan en hornos de coque en plantas de fabricación de acero.
Leucemia es cáncer de las células que producen la sangre. Ocurre cuando células maduras o inmaduras se multiplican en forma incontrolable en la médula de los huesos. Hay cuatro tipos de leucemia: leucemia linfocítica aguda (por sus siglas en inglés ALL), leucemia mieloide aguda (por sus siglas en inglés AML), leucemia linfocítica crónica (por sus siglas en Inglés CLL) y leucemia mieloide crónica (por sus siglas en inglés CML). Cada tipo de leucemia tiene diferente etiología y pronóstico.
En 1993, se diagnosticaron unos 29,000 casos nuevos de leucemia en los Estados Unidos, representando como el 2.4% de todos los cánceres nuevos ese año. La leucemia ocurre un poco más en blancos que en negros y también más en hombres que en mujeres. La incidencia también varía de acuerdo con la edad. Leucemia representa casi un tercio de los cánceres en niños, pero en realidad afecta más adultos que niños. Leucemia linfocítica aguda ocurre predominantemente en niños pequeños y adultos de 65 ó más años; leucemia mieloide aguda ocurre en infantes, adolescentes, y personas de edad avanzada, pero no es usual en niños de 2 a 10 años. Sólo el 5% de leucemia en la niñez es crónica, y prácticamente todos esos casos son de leucemia mieloide crónica. Leucemia linfocítica crónica casi nunca ocurre en niños y raramente antes de los 30 años; 60 años es la edad promedio de diagnóstico. Leucemia mieloide crónica no es común a edades de menos de 20 años; la mitad de todos los pacientes con CML tienen más de 67 años.
Se sabe que ciertos factores aumentan el riesgo de contraer la enfermedad. Entre ellos está la exposición a la radioactividad, herencia, factores congénitos, sustancias químicas (benceno), drogas (cloranfenicol, fenilbutanaza), y virus (virus T-linfotrópico humano tipo I o HTLV-I).
Los dos factores mayores de riesgo para cáncer de la son relaciones sexuales tempranas y múltiples parejas sexuales. Más del 90% de los cánceres de la cérvix se deben a infecciones de con el virus papiloma humano transmitido por contacto sexual.
Un número de estudios han mostrado que fumar cigarrillos aumenta el riesgo de cáncer de , particularmente su uso intenso por largo tiempo. La selección del método anticonceptivo también parece aumentar el riesgo de cáncer de la cérvix. Creciente evidencia señala que factores nutricionales juegan un papel en esta enfermedad. Varios estudios indican que deficiencia en la ingestión de vitamina C o beta caroteno puede estar asociada con un aumento en el riesgo, aunque eso no ha sido siempre lo que se ha observado. La deficiencia en folacina (una de las vitaminas del complejo B) también ha sido postulada como factor de riesgo, especialmente en mujeres que usan anticonceptivos orales y tienen reservas reducidas de esa vitamina.
V. RESULTADOS EN LOS NACIMIENTOS
Datos de Defectos de Nacimiento
Todos los datos relacionados con defectos de nacimiento se obtuvieron del Departamento de Salud de Texas (siglas en inglés TDH) División de Monitoreo de Defectos de Nacimiento (siglas en inglés TBDMD) y la Oficina de Estadísticas Vitales del TDH. Defectos de nacimiento fueron identificados examinando tres tipos de certificados de registros vitales: certificados de nacimientos vivos, certificados de defunción del feto y certificados de defunción del infante. Cada tipo contiene información de defectos de nacimiento y los certificados de defunción del feto e infante también tienen información en la causa o causas de la muerte. La TBDMD comenzó un escrutinio activo sobre los defectos de nacimiento en el área de San Antonio en enero de 1997.
El estado de Texas requiere un certificado de nacimiento para cada nacimiento vivo y que ese certificado se registre con el estado dentro de 5 días del nacimiento. Los defectos de nacimiento se reportan en el certificado marcando los cuadritos. El médico puede escoger entre 24 cuadritos. De esos cuadritos, 22 enumeran las categorías específicas de defectos, hay uno para "otros"defectos, y uno para "ninguno".
Un certificado de defunción del feto debe ser registrado por cualquier niño de 20 semanas o más de gestación que nace muerto. Defectos de nacimiento también se reportan, marcando los cuadritos, en certificados de muerte del feto. El médico puede escoger entre 24 cuadrados.
Las muertes de infantes están definidas como la muerte de un niño de menos de un año. En Texas se usa el mismo certificado de defunción sin distinción de la edad del difunto. Los certificados de defunción presentan la lista del código de International Classification of Disease 9th Revisión (ICD-9) para toda causa, o causas, de muerte, tanto inmediatas como implícitas. Los códigos de ICD-9 son un sistema de códigos numéricos para enfermedades específicas y condiciones de salud. Defectos de nacimientos enumerados entre la causa o causas de la muerte son identificados por códigos específicos de ICD-9.
Para esta evaluación de la salud se ha designado un caso como un infante o feto que:
1) nació entre enero 1 de 1990 y diciembre 31 de 1995;
2) tenía una madre residente en código postal 78211, 79237, ó 78228 cuando dio a luz; y
3) tenía defectos de nacimiento indicados en un registro vital (certificado de nacimiento, defunción, o defunción de feto).
Debido que en 1989 hubo un cambio en los requisitos del tipo de información que debe reportarse en los certificados de nacimiento, el 1990 se considera el primer año en el que se dispone de datos confiables de defectos de nacimiento. El último año con datos completos es 1995.
Para determinar si existía un posible "exceso" de defectos de nacimiento en los tres códigos postales de interés se comparó el número de casos "observados"en cada categoría de defectos de nacimiento con el número de casos "esperados", basado en proporciones de defectos de nacimiento específico en todo el estado. Como con la información sobre cáncer, se determinó la proporción observada-a-esperada (O:E) y se calculó el 95% intervalo de confianza para cada categoría de defecto de nacimiento. Se examinó el número de defectos en cada tipo de registro vital: certificados de nacimiento, defunción y defunción del feto. Los resultados se presentan en las siguientes secciones, de acuerdo con el tipo de registro vital usado en el análisis. Tablas con el número específico de casos y las proporciones (O:E) se encuentran al final del reporte.
La TDH comparó el número de casos observados en cada categoría de defectos de nacimiento, como aparece en los cuadrados marcados en los certificados de nacimiento, con el número que se podía esperar, calculando la proporción (O:E) para cada categoría de defecto. El número de casos esperados está basado en la proporción del específico defecto de nacimiento en Texas. Las proporciones no fueron ajustadas por la raza o la edad de la madre.
Las Tablas 9-11 presentan información sobre defectos de nacimiento entre 1990-1995 registrados en los cuadritos de marcar de los certificados de nacimiento para cada uno de los códigos postales que preocupaban (78211, 78228, 78237). Las tablas enumeran las 22 categorías de defectos de nacimiento específicos y la categoría no específica "otra", el número de cada defecto observado, el número esperado y la proporción (O:E) con el 95% intervalo de confianza.
Los únicos datos de los certificados de nacimiento que son estadísticamente significativos son los datos para la categoría de defectos "otra" en los códigos postales 78211 y 78237. Esta categoría no es específica sino una categoría de inclusión general para defectos no atribuidos a una de las 22 categorías de defectos específicos. Los defectos registrados como "otros" pueden incluir una variedad muy amplia de defectos de diferentes sistemas estructurales, algunos de los cuales pueden ser muy serios o solamente de apariencia y cuyas causas pueden ser diversas. Una categoría no específica como "otra" es difícil de interpretar porque no es posible determinar si proporciones O:E elevadas se deben a pequeñas elevaciones en muchos defectos diferentes registrados bajo la categoría "otra" o si es debido a aumentos grandes en una o dos clases de los defectos comprendidos en la categoría.
Certificados de Defunción del Feto
No hay elevaciones con significado estadístico en ninguna de las proporciones O:E para condiciones enumeradas en certificados de defunción del feto en ningún código postal. Las Tablas 12-14 presentan el número de casos observados y esperados en cada categoría de defecto y la proporción O:E con 95% intervalo de confianza para los códigos postales individuales por el período 1990-1995.
Certificados de Defunción de Infantes
También se consultaron los certificados de defunción de niños de menos de un año (Tablas 15-17), y se evaluaron 17 categorías específicas de defectos de nacimiento en 1990-1995. No se observó ninguna elevación de la proporción O:E para ninguno de los defectos en los códigos postales 78211 y 78228. Las proporciones O:E para tres categorías de defectos relacionadas con los sistemas cardiacos y circulatorios estaban significativamente elevadas en el código postal 78237. Las proporciones elevadas eran para las categorías de defectos de "bulbo arterial y cierre del tabique cardíaco" (ICD-9 745), "otras anomalías congénitas del corazón" (ICD-9 746), y "otras anomalías congénitas del sistema circulatorio" (ICD-9 747). Varios niños tenían más de un defecto del corazón o el sistema circulatorio registrado en su certificado de defunción (se reportaron 19 defectos para 14 infantes).
El examen de los certificados de nacimiento y defunción de feto de 1990-1995 para los códigos postales 78211, 78228, y 78237 no indicaron un exceso en el número de defectos de nacimiento para ninguna categoría de defectos examinada. La proporción O:E para la categoría no específica "otra" en los certificados de nacimiento estaba elevada en los códigos postales 78211 y 78237, pero debido a la naturaleza no específica de esta categoría, no amerita análisis adicional en este momento. Los datos en los certificados de defunción de niños en el código postal 78237, sin embargo, indican un exceso de casos reportados para tres categorías de defecto del corazón y del sistema circulatorio en 1990-1995.
Debido al aumento en la incidencia de defectos relacionados con el corazón y el sistema circulatorio en el código postal 78237, se realizaron análisis adicionales para continuar el examen de las proporciones O:E elevadas en esas categorías. Para determinar si raza/etnicidad podía explicar o contribuir al número elevado de casos reportados, las proporciones O:E basadas en los datos de certificados de defunción de infantes para el código postal 78237 se ajustaron estadísticamente por raza y etnicidad (Tabla 18). El ajuste se hizo porque la distribución de raza/etnicidad de la población de San Antonio es diferente de la distribución en el estado de Texas, que era la población de comparación. Durante 1990-1995, el 96.4% de nacimiento vivos en San Antonio eran Hispanos, mientras que en Texas sólo el 39.7% eran de origen Hispano. Si la población de comparación no refleja la distribución de raza/etnicidad de la población estudiada (el área de San Antonio), el número de casos esperados puede ser estimado más alto, o más bajo, de lo correcto.
Después del ajuste por raza/etnicidad, la proporción O:E para cada una de las categorías de defectos de nacimiento cambió muy poco. La proporción O:E para anomalías de "bulbo arterial y cierre del tabique cardíaco" (ICD-9 745) y "otras anomalías congénitas del corazón" (ICD-9 746) continuaron significativamente elevadas en el código postal 78327. La proporción O:E para "otras anomalías congénitas del sistema circulatorio" disminuyó un poco y aunque aún elevada, no tenía significado estadístico.
La TDH también examinó la información disponible en los certificados de nacimiento y defunción de infantes reportados con esos defectos en el código postal 78237. La edad de las madres era de 16-40 años con una edad promedio de 24 años (edad media = 23). Nueve de los 14 niños (64%) eran mujeres. Como se ha dicho anteriormente varios niños tenían múltiples defectos del corazón y el sistema circulatorio. Un niño tenía un defecto diagnosticado de los cromosomas.
La TDH también calculó las proporciones O:E para los tres defectos relacionado con el corazón y el sistema circulatorio, ajustando por la edad de la madre. La Tabla 19 presenta una lista de los números de casos observados y esperados, la proporción O: E, y el 95% intervalo de confidencia para cada defecto. Como se puede esperar de los datos de California, ajustando por la edad de la madre eleva las proporciones O: E para cada defecto y todas las proporciones se mantienen estadísticamente significante.
La causa o causas de exceso aparente de defectos del corazón y el sistema circulatorio en el código postal 78237 no son evidentes. Se sabe que varios factores de riesgo para defectos específicos del corazón y el sistema circulatorio (factores que pueden aumentar el riesgo de una madre dando a luz a un niño con esos defectos) han sido identificados. Esos factores de riesgo incluyen madre diabética, beber alcohol, ingerir grandes cantidades de vitamina A y tomar ciertos medicamentos como ácido valproico y anfetaminas. No se dispone de información que permita evaluar el posible efecto de estos factores en los casos de defectos del corazón y sistema circulatorio en el código postal 78237. Se está recomendando, sin embargo, continuar observando esos defectos en el código postal 78237 usando información de estadísticas vitales y datos de La División de Monitoreo de Defectos de Nacimiento de Texas a medida que se tiene acceso a los mismos.
La información del nacimiento de bajo peso se obtiene de los certificados de nacimiento de la Oficina de Estadísticas Vitales del Departamento de Salud de Texas. Un recién nacido con bajo peso de nacimiento se define como un niño que nace pesando menos de 2,500 gramos (5.5 libras). Para esta evaluación de la salud un caso fue definido como un recién nacido pesando menos de 2,500 gramos (5.5 libras) al nacer y que nació entre 1990-1995 a una madre que residía en una de las tres áreas de los códigos postales estudiados.
Para determinar si hubo un exceso en el número de recién nacidos con peso bajo en los tres códigos postales entre 1990-1995, el número de bebés con peso bajo de nacimiento en cada código postal se comparó con el número esperado, basado en las proporciones de peso bajo de nacimiento en todo el estado de Texas durante el mismo período. La Tabla 20 presenta, para cada código postal, el número de bebés que nacen con peso bajo, el número esperado, y la proporción O:E con el intervalo de confianza del 95%. Los códigos postales 78211 y 78228 no reportaron un número elevado significativo de bebés con bajo peso. La proporción O: E para el código postal 78237 tenía significado estadístico.
Examen de los datos de 1990-1995 sobre nacimientos de bajo peso tomados de certificados de nacimiento para los códigos postales 78211, 78228, y 78237 indican un exceso en el número de bebés de bajo peso en el área del código postal 78237. Existe un número de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de tener un bebé de bajo peso. Las mujeres que fuman, beben alcohol, tienen hábitos deficientes de nutrición, o que usan drogas ilícitas, aumentan su riesgo de tener bebés de peso bajo. No tener acceso a cuidado prenatal temprano ha sido asociado también con bebés de bajo peso. La TDH no disponía de la información que le permitiría investigar el papel que esos factores de riesgo tenían en el reportado exceso en el número de bebés con bajo peso de nacimiento en el código postal 78237.
En conclusión, existe un número de factores que tienen un papel importante en la salud de la madre y en el desarrollo del feto y pueden afectar el peso de nacimiento. Algunos de esos factores pueden ser controlados por la madre, otros no. Sin embargo, dadas las preocupaciones de la comunidad y el hecho de que el número de bebés de peso bajo fue elevado en el código postal 78237 entre 1990-1995, se recomienda continuar observando los nuevos datos a medida que se hacen disponibles.
VII. SISTEMA DE ESTADÍSTICAS DE PLOMO
Para considerar las preocupaciones referentes a los niveles de plomo, se estudió la información proporcionada por La Oficina de Mujeres y Niños del Departamento de Salud de Texas sobre el nivel de plomo en la sangre de los niños de menos de 5 años ensayados en 1993-1995 en las áreas de los códigos postales: 78228, 78237, y 78211. Esta información se recoge solamente en niños analizados bajo el programa de Medicaid. Niveles de plomo en la sangre se consideran elevados si son mayores o iguales a 10 microgramos por decilitro(>10µg/dL). Centro de Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos (por sus siglas en Inglés CDC) define los niveles de plomo en la sangre de >10µg/dL en niños como el nivel al cual se garantiza acción o intervención. Tablas 21-23 presentan los resultados de los exámenes de plomo en la sangre de niños en los tres códigos postales.
En 1993, se hicieron 574 exámenes sobre los niveles de plomo en la sangre de los niños menores de 5 años para determinar sus niveles. En 1994 y 1995, se ensayaron 285 y 296 niños en el código postal 78211 (Tabla 21). El porcentaje de exámenes con niveles elevados de plomo en la sangre por encima de 10 µg/dL fue de 10% en 1993, 4% en 1994, y 8% en 1995. Menos del 2% de los resultados reportados cada año eran de más 20 µg/dL.
En 1993, se hicieron 577 exámenes sobre el nivel de plomo en la sangre de los niños menores de 5 años para determinar sus niveles. En 1994 y 1995, se ensayaron 459 y 519 niños en el área del código postal 78228 (Tabla 22). El porcentaje de exámenes con niveles elevados de plomo en la sangre por encima de 10 µg/dL fue 5% en 1993, 3% en 1994, y 4% en 1995. Menos del 2% de los resultados reportados cada año eran de más de 20 µg/dL.
En 1993, se hicieron 635 exámenes sobre los nivel de plomo en la sangre de los niños menores de 5 años para determinar sus niveles. En 1994 y 1995, se ensayaron 503 y 530 niños en el área del código postal 78237 (Tabla 23). El porcentaje de exámenes con niveles elevados de plomo en la sangre por encima de 10 µg/dL fue 7% en 1993, 4% en 1994, y 7% en 1995. Menos del 1% de los resultados reportados cada año eran de más de 20 µg/dL.
Entre 1993 y 1995, se reportaron casos de niveles elevados de plomo en la sangre en 90% de las áreas de los códigos postales Bexar County. Sin embargo, esta información es limitada, porque sólo incluye niños examinados bajo el programa Medicaid. Esta información tampoco indica el número de niños que pudieran haber sido examinados más de una vez.
En todo el estado en 1994 y 1995, el porcentaje de niños de menos de 5 años que recibieron su primer análisis de clasificación de plomo en la sangre y resultaron tener niveles elevados (>10 µg/dL) fue 6% en 1994 y 5.5% en 1995. El Centro de Control de Enfermedades, Departamento de Salud de Texas, y muchos departamentos de salud locales han establecido protocolos para intervención en casos de niños con niveles elevados de plomo en la sangre. Para esos niños con niveles elevados (>10 µg/dL), se requiere que los proveedores de cuidado médico los re-examinen. Si el segundo examen muestra niveles elevados ( >10 µg/dL, pero menos de 20µg/dL), se recomienda que el proveedor hable con los padres a cerca de posibles fuentes de exposición a plomo y que el niño sea re-examinado en 3 ó 4 meses. Si el segundo examen muestra un nivel de plomo de >20 µg/dL, debe ofrecerse más observación y consejo por el proveedor de cuidado médico, y Departamento de Salud de Texas o el departamento de salud local mandará un paquete de información sobre envenenamiento por plomo a los padres del niño. Ese paquete, que está disponible en inglés y en español, explica lo que es el envenenamiento por plomo, enumera las posibles fuentes de plomo en la casa y el ambiente, y recomienda medidas específicas que los padres pueden tomar para limitar la exposición. Además, puede ser que el proveedor de cuidado médico pida que una enfermera de salud pública visite la casa y hable con los padres en persona. Si fuera necesario se podría pedir que un investigador ambiental visite la casa del niño para ayudar a identificar la fuente de la exposición a plomo. Puede ser que el investigador examine varios artículos como pintura, agua, tierra y platos por posible contaminación con plomo. Los niños con niveles sanguíneos elevados continuarán bajo observación, incluyendo exámenes de plomo adicionales, hasta que los niveles estén por debajo de 10µg/dL. Los departamentos de salud locales, regionales y estatales, pueden también tomar parte en diferentes aspectos de la observación.
1. Di Bisceglie A and Tabor E. Risks for Major Cancers: Liver. In: Harras A, Editor in Chief. Cancer Rates and Risks. 4th Edition, National Cancer Institute, National Institutes of Health; May 1996. NIH publication number 96-691.
2. McLaughlin JK. Risks for Major Cancers: Kidney. In: Harras A, Editor in Chief. Cancer Rates and Risks. 4th Edition, National Cancer Institute, National Institutes of Health; May 1996. NIH publication number 96-691.
3. Linet MS. Risks for Major Cancers: Leukemia. In: Harras A, Editor in Chief. Cancer Rates and Risks. 4th Edition, National Cancer Institute, National Institutes of Health; May 1996. NIH publication number 96-691.
4. Leukemia Research Report. National Institutes of Health, National Cancer Institute, November 1993. NIH Publication Number 94-329.
5. Brinton LA. Risks for Major Cancers: Cervical Cancer. In: Harras A, Editor in Chief. Cancer Rates and Risks. 4th Edition, National Cancer Institute, National Institutes of Health; May 1996. NIH publication number 96-691.
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