Agency for Toxic Substances and Disease Registry
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| Family Name: _____________________________ | ||||||
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| Housing | ||||||
| Type of Housing? _________________________ | ||||||
| How old? _______________________________ | ||||||
| Condition? ______________________________ | ||||||
| Ownership? | ||||||
| Rental _____ | Owner-occupied _____ | Public housing _____ | ||||
| Renovation/repairs occurring? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Describe: ____________________________________________________ | ||||||
| Existing rodents/insects? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Describe: ____________________________________________________ | ||||||
| Existence of molds/fungi? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Describe: ____________________________________________________ | ||||||
| What source of drinking water? | ||||||
| Describe: ____________________________________________________ | ||||||
| Heating Source | ||||||
| Uses gas stoves/ovens for heating? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Adequate ventilation? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Uses fireplaces/woodburning stoves? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| What is burned? _______________________________________________ | ||||||
| Wood smell indoors? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Evidence of smoke/soot? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Uses kerosene heaters? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Environmental Tobacco Smoke | ||||||
| Household members smoke? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Regular visitors smoke? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Smoking allowed in car? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Indoor Air Pollution-Formaldehyde and Asbestos | ||||||
| Sources of formaldehyde? (particle board, urea in foam insulation, other) | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Describe: ____________________________________________________ | ||||||
| Potential asbestos hazards? (friable pipe/boiler insulation, old vinyl linoleum, wall board repair, home renovation or repairs) | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Describe: ____________________________________________________ | ||||||
| Air Pollution-Toxic Organic Hydrocarbons | ||||||
| Uses cleaners/polishers/air fresheners/disinfectants | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Uses glues/solvents/varnishes/building materials? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Where are these materials stored? ____________________________________ | ||||||
| Pest/Mold/Fungi Control | ||||||
| Home garden | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Use of pesticides outdoors | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Evidence of rodents/insects | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Use of pesticides indoors? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Use of pesticides on children? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| What type? __________________________________________________ | ||||||
| Use of pesticides on pets? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| What type? _________________________________________________ | ||||||
| Is re-entry after pesticide use according to instructions? | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
| Evidence of molds/fungi? Yes No | ||||||
| _____ Yes | _____ No | |||||
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| *Adapted from Balk et al. (1999). | ||||||
Revised 2002-07-30.
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| Agency for Toxic Substances and Disease Registry 4770 Buford Hwy NE, Atlanta, GA 30341 Tel: CDC Contact Center: 800-CDC-INFO • 888-232-6348 (TTY) |
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Department of Health and Human Services |