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La toxicidad del arsénico
¿Cómo se debe dar el seguimiento y el tratamiento a los pacientes expuestos al arsénico?

Curso: WB1576
Fecha original: 1 de octubre de 2009
Fecha de expiración: 1 de octubre de 2011
versión en PDF

Objetivos de aprendizaje

Al terminar esta sección, usted será capaz de

  • Identificar las principales estrategias para tratar las enfermedades asociadas al arsénico.

Introducción

Los pacientes que se presenten con su médico con una historia de exposición al arsénico tendrán diferentes condiciones clínicas.

  • Algunos estarán asintomáticos.
  • Otros se presentarán con los síntomas iniciales de una enfermedad asociada al arsénico, mientras que otros más se presentarán con la enfermedad más avanzada.
  • El tipo de cuidado que se le de al paciente, así como cualquier derivación clínica que se sugiera, dependerá en última instancia del estado clínico del paciente.
  • Aquellos pacientes que se encuentren en una exposición laboral excesiva (arsénico en orina mayor a 35 microgramos por litro) se beneficiarán con una intervención temprana en el centro del trabajo que prevenga cualquier exposición peligrosa en el futuro.

Tratamiento y manejo - sobre-exposición aguda

Dos factores clave en el manejo inicial de una intoxicación aguda por arsénico son la descontaminación de los órganos digestivos y la estabilización hemodinámica.

Los pacientes sospechosos de estar intoxicados de manera aguda con arsénico generalmente requieren de una estabilización rápida con reemplazo de líquidos y electrolitos en la sala de cuidados intensivos.

  • En casos de intoxicación severa, un reemplazo agresivo de líquidos por vía intravenosa puede salvar la vida del paciente.
  • También puede ser útil un lavado gástrico en los momentos posteriores a una ingesta aguda de arsénico, para evitar la absorción del metaloide por vía digestiva.
  • La eficacia del uso de carbón activado está en controversia. Sin embargo, frecuentemente se recomienda su administración junto con un agente catártico (como el sorbitol).
  • Si hay diarrea profusa, debe evitarse el uso de agentes catárticos.
  • La hemodiálisis puede ser benéfica en los pacientes con una insuficiencia renal concomitante.

Los agentes quelantes, administrados horas después de haber ocurrido la absorción del arsénico, pueden ayudar a prevenir los efectos negativos de la intoxicación.

El dimercaprol (2, 3 dimercaptopropanol, también conocido como BAL), era el agente quelante más recomendado en el pasado para tratar la intoxicación con arsénico. Actualmente se recomienda el uso del 2-3-dimercapto-1-propanosulfonato (DMPS) o del ácido meso 2, 3-dimer-captosuccínico (DMSA). Estos dos compuestos son más soluble en el agua que el BAL, y se pueden administrar por vía oral, presentando una toxicidad menor (Mazumder et. al. 2001).

Todos los agentes quelantes conocidos tienen efectos secundarios, por lo que deben ser usados con cuidado.

  • En modelos animales, se ha observado que la eficacia de la terapia de quelación disminuye conforme aumenta el tiempo transcurrido desde la exposición al contaminante.
  • Si se trata a los pacientes unas cuantas horas después de haber ingerido arsénico, es probable que la quelación rinda buenos resultados. Por tanto, si existe una sospecha de ingesta de arsénico (aunque la misma no esté confirmada), es importante que se consulte a un especialista clínico experto en el manejo y tratamiento de intoxicación por arsénico.

Los datos sobre la duración del tratamiento son limitados, y los regímenes tendrán que ser ajustados. En caso de presentarse insuficiencia renal aguda, la hemodiálisis puede ser una alternativa que brinde ayuda.

Si la fuente de exposición al arsénico no se ha determinado, el paciente puede encontrarse en riesgo de seguir intoxicándose con este metaloide.

Tratamiento y manejo -sobre-exposición crónica

En el caso del tratamiento de pacientes con exposición crónica, es primordial la identificación de la fuente tóxica, la remoción del paciente de la misma, y la administración de medidas paliativas.

  • Hay investigaciones que sugieren que el uso de análogos de la vitamina A (retinoides) puede ayudar en el tratamiento de queratosis pre-cancerosas debidas al arsénico (Elmariah et al. 2008).
  • La recuperación de una intoxicación crónica por arsénico, especialmente de una neuropatía periférica, puede tardar meses, e inclusive puede no ser del todo completa.
  • La terapia de quelación no ayuda a mejorar una neuropatía por intoxicación con arsénico que ya esté establecida.
  • Un ensayo clínico prospectivo simple ciego, controlado con placebo, en el que se utilizó DMPS, revela una mejoría significativa en los signos y síntomas de una intoxicación crónica por arsénico (Mazumder et al. 2001).

Los pacientes que muestran una exposición excesiva al arsénico (revelada en los exámenes de orina) o que presenten los efectos clínicos de tal exposición, y en los que no se sepa cuál es exactamente la fuente de exposición, deben ser evaluados de diferentes maneras: se deben realizar exámenes ambientales (por ejemplo en el agua de bebida), buscar una posible exposición provocada, y realizar una investigación en el sitio de trabajo.

Seguimiento clínico

Después de haber realizado una intervención, es necesario realizar análisis de orina para confirmar que se ha reducido la exposición. Así mismo, se hacen necesaria la realización de exámenes clínicos que corroboren la resolución de anormalidades clínicas y de anormalidades en los resultados de laboratorio.

Sobre-exposición laboral y aseguramiento de un centro de trabajo saludable

Se puede remover por orden médica a los pacientes que se hayan visto expuestos a niveles excesivos de arsénico en el centro de trabajo, en tanto se toman las medidas de remediación apropiadas.

  • Esta situación requiere que se le notifique al empleador, de manera expedita, sobre la existencia de un peligro que requiere de una acción correctiva inmediata.
  • Comúnmente el empleador puede consultar a un experto en higiene industrial familiarizado con los procesos industriales.
  • En caso de que exista un peligro inminente que el empleador no haya visualizado, la Agencia Norteamericana de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) puede ordenarle al patrón que tome la acción correctiva pertinente. La OSHA es la agencia regulatoria del gobierno federal responsable de hacer cumplir los normas sanitarios en los centros laborales.

El estándar de arsénico establecido por la OSHA requiere que todos los trabajadores que hayan estado expuestos a niveles de arsénico inorgánico superiores a los 5 microgramos por metro cúbico en un lapso de 30 días al año sean sometidos a exámenes médicos. Para más información sobre el estándar de arsénico establecido por la OSHA, consulte la siguiente dirección electrónica: http://www.osha.gov/SLTC/arsenic/index.html

Nutrición y prevención

El estado nutricional de una persona puede jugar un papel importante en la prevención de los efectos negativos del arsénico en la salud. Se conoce la posibilidad de que el arsénico y el selenio sean mutuamente antagónicos (Zeng et al. 2005). Existen investigaciones recientes que sugieren que una dieta rica en selenio y en otros antioxidantes (como la vitamina E) ayuda a promover la metilación del arsénico, lo cual aumenta su excreción del cuerpo (Verret et al. 2005; Rossman 2007; Son et al. 2008). Los donadores del grupo metilo, como el folato, pueden también ayudar en el metabolismo del arsénico y en su excreción en seres humanos (Rossman 2007). Otros estudios revelan que la enfermedad inducida por arsénico aumenta en individuos malnutridos, quizás debido a un decremento en el mecanismo de metilación del arsénico (Hsueh et al. 1995, Mitra et al. 2004, Steinmaus et al. 2005).

Intoxicación con gas arsina

La intoxicación con gas arsina requiere de un monitoreo estrecho del hematocrito/hemoglobina y de la función renal.

  • La terapia es de apoyo y se centra principalmente en mantener la función renal. Quizás sea necesaria una transfusión de glóbulos rojos para poder reemplazar a los eritrocitos hemolizados.
  • Los pacientes con hemólisis considerable pueden necesitar complementos de folato o hierro.

Puntos clave

  • La remoción del paciente de la fuente de exposición es con mayor frecuencia la principal medida de intervención para reducir los efectos negativos de sobre-exposición al arsénico.
  • La descontaminación de los órganos digestivos y la estabilización hemodinámica son dos factores que son esenciales en el manejo inicial de una intoxicación aguda por arsénico.
  • En casos de sobre-exposición aguda y severa al arsénico (como en una ingesta considerable del metaloide), se puede reducir la morbilidad utilizando terapia de quelación con DMSA o con DMPS. En todos los casos, este procedimiento debe realizarse de la mano de un experto clínico en el tratamiento de intoxicaciones con arsénico.
  • Los pacientes que hayan sufrido sobre-exposición al arsénico en su lugar de trabajo quizás deseen discutir sus preocupaciones con sus patrones, sobre todo las concernientes con las maneras de cómo prevenir esta exposición peligrosa.
  • La intoxicación con gas arsina requiere un monitoreo cuidadoso del hematocrito/hemoglobina y la función renal.

Verificación de progreso

16. El uso de los agentes quelantes DMSA y DMPS debe considerarse en caso de que

A. El paciente haya tenido una exposición antigua al arsénico de los peces.
B. El paciente haya tenido una exposición reciente al arsénico de los peces.
C. El paciente tenga una neuropatía por arsénico claramente establecida.
D. El paciente haya sufrido muy recientemente una muy alta exposición al arsénico.

Answer:

17. El papel de la OSHA con un paciente que ha sufrido una exposición tóxica laboral reciente al arsénico es

A. Investigar en el sitio de trabajo para poder remediar el inminente riesgo a la salud del paciente y de otros trabajadores.
B. Realizarle a todos los trabajadores expuestos análisis rutinarios de orina.
C. Realizar en el centro de trabajo muestreo semanal de arsénico en aire.
D. Evaluar el rol que juega el arsénico en la dieta del paciente.

Answer:

Respuestas

  1. La respuesta correcta es la D. Se debe considerar el uso de los agentes quelantes DMSA y DMPS cuando un paciente haya sufrido recientemente una muy alta exposición al arsénico. Este procedimiento debe realizarse de la mano de un experto clínico en el tratamiento de intoxicaciones con arsénico. La quelación no es necesaria en los casos de exposición, reciente o remota, al arsénico de los peces. Tampoco se ha demostrado que la quelación sea efectiva para pacientes con una neuropatía ya establecida y provocada por el arsénico.

Comentarios para la A (solo web). La mejor opción es la D. Se debe considerar el uso de los agentes quelantes DMSA y DMPS cuando un paciente ha sufrido recientemente una muy alta exposición al arsénico. Este procedimiento debe realizarse de la mano de un experto clínico en el tratamiento de intoxicaciones con arsénico. La quelación no es necesaria en los casos de exposición, reciente o remota, al arsénico de los peces.

Comentarios para la B (solo web). La mejor opción es la D. Se debe considerar el uso de los agentes quelantes DMSA y DMPS cuando un paciente ha sufrido recientemente una muy alta exposición al arsénico. Este procedimiento debe realizarse de la mano de un experto clínico en el tratamiento de intoxicaciones con arsénico. La quelación no es necesaria en los casos de exposición, reciente o remota, al arsénico de los peces.

Comentarios para la C (solo web). La mejor opción es la D. Se debe considerar el uso de los agentes quelantes DMSA y DMPS cuando un paciente ha sufrido recientemente una muy alta exposición al arsénico. Este procedimiento debe realizarse de la mano de un experto clínico en el tratamiento de intoxicaciones con arsénico. No se ha demostrado que la quelación sea efectiva para pacientes con una neuropatía ya establecida y provocada por el arsénico.

Comentarios para la D (solo web). Opción correcta. Se debe considerar el uso de los agentes quelantes DMSA y DMPS cuando un paciente ha sufrido recientemente una muy alta exposición al arsénico. Este procedimiento debe realizarse de la mano de un experto clínico en el tratamiento de intoxicaciones con arsénico. La quelación no es necesaria en los casos de exposición, reciente o remota, al arsénico de los peces. Tampoco se ha demostrado que la quelación sea efectiva para pacientes con una neuropatía ya establecida y provocada por el arsénico.

  • Para revisar contenidos relevantes, por favor consulte el apartado "Tratamiento y manejo - sobre-exposición aguda", en esta misma sección.
  1. 17. La respuesta correcta es la A. El papel que debe jugar la OSHA con un paciente que ha sufrido una exposición tóxica laboral reciente al arsénico es investigar en el sitio de trabajo para poder remediar el inminente riesgo a la salud del paciente y de otros trabajadores. La OSHA evalúa los centros de trabajo con el fin de vigilar el cumplimiento de las normas federales de exposición (Límites Permisibles de Exposición y otras normas) referidos a la seguridad y la salud ocupacional.

Comentarios para la A (solo web). Respuesta correcta. El papel que debe jugar la OSHA con un paciente que ha sufrido una exposición tóxica laboral reciente al arsénico es investigar en el sitio de trabajo para poder remediar el inminente riesgo a la salud del paciente y de otros trabajadores. La OSHA evalúa los centros de trabajo con el fin de vigilar el cumplimiento de las normas federales de exposición (Límites Permisibles de Exposición y otras normas) referidos a la seguridad y la salud ocupacional.

Comentarios para la B (solo web). La mejor opción es la A. El papel que debe jugar la OSHA con un paciente que ha sufrido una exposición tóxica laboral reciente al arsénico es investigar en el sitio de trabajo para poder remediar el inminente riesgo a la salud del paciente y de otros trabajadores. La OSHA no realiza análisis biológicos, aun y cuando los normas de la OSHA requieren la realización de análisis de ciertas sustancias, como es el caso del plomo y del cadmio.

Comentarios para la C (solo web). La mejor opción es la A. El papel que debe jugar la OSHA con un paciente que ha sufrido una exposición tóxica laboral reciente al arsénico es investigar en el sitio de trabajo para poder remediar el inminente riesgo a la salud del paciente y de otros trabajadores. Es responsabilidad del patrón realizar observaciones rutinarias del aire en su centro de trabajo, con el fin de evaluar el grado de peligro y la necesidad de reducir ese peligro. La OSHA puede realizar un monitoreo del aire con el fin de determinar cualquier violación en los niveles permitidos de arsénico.

Comentarios para la D (solo web). La mejor opción es la A. El papel que debe jugar la OSHA con un paciente que ha sufrido una exposición tóxica laboral reciente al arsénico es investigar en el sitio de trabajo para poder remediar el inminente riesgo a la salud del paciente y de otros trabajadores. La OSHA no evalúa el papel que juega el arsénico en la dieta del paciente.

  • Para revisar contenidos relevantes, favor de consultar el apartado "Exposición ocupacional- aseguramiento de un centro de trabajo saludable", en esta misma sección.

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