La toxicidad del plomo

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¿Qué exámenes pueden ayudar a diagnosticar la toxicidad del plomo?

Objetivos de aprendizaje	Al término de esta sección, usted será capaz de: Nombrar cuál es el examen más útil para determinar la toxicidad del plomo.
Introducción	El examen de diagnóstico y rastreo más útil para medir exposiciones al plomo actual o reciente es el examen de nivel de plomo en sangre venosa (BLL, por sus siglas en inglés). Esto no es necesariamente cierto en el caso de exposiciones anteriores.
Niveles de plomo en la sangre	En el pasado se han usado diferentes exámenes para evaluar la exposición al plomo y/o para estimar los efectos de la exposición al plomo. El examen diagnóstico y de rastreo más útil para medir exposiciones al plomo actuales o recientes es el examen de nivel de plomo en sangre venosa. Esto no es necesariamente cierto en el caso de las exposiciones de tiempo atrás. Puesto que existe un riesgo mayor de contaminación al usar el método de punción digital, el obtener un nivel alto de BLL por este medio debe ser confirmado siempre con un examen de punción venosa (AAP 1993 y CDC 1997a). Los cambios abruptos o intermitentes en el consumo de plomo (por ejemplo la ingestión de hojuelas de pintura por parte de los niños) se reflejan relativamente rápido en el BLL. Inclusive, si los periodos de exposición son relativamente cortos, se observa una relación lineal entre los BLL y los niveles de consumo de plomo. No obstante, en el caso de personas sometidas a una exposición alta y crónica en el pasado, los BLL pueden no representar fielmente la carga total corporal, dado que la mayor parte del plomo se almacena en los huesos y puede estar presente en niveles «normales» en la sangre. Una excepción a lo anteriormente asentado está conformada por los pacientes que tienen una carga corporal elevada y se encuentran en desequilibrio fisiológico. En ellos se pueden presentar niveles altos de BLL debido a la liberación de plomo almacenado en los huesos. La protoporfirina eritrocitaria (EP), que se analiza comúnmente como zinc protoporfirina (ZPP), se consideraba antes como el mejor examen para analizar a los niños asintomáticos. Sin embargo, hay datos recientes que indican que el examen EP/ZPP no es lo suficientemente sensible a niveles bajos de BLL. Por esta razón, no se considera hoy en día un examen de rastreo tan útil. En los últimos 30 años, ha habido, a nivel nacional, un descenso dramático en los niveles de plomo en sangre (BLL). Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES, por sus siglas en inglés) más reciente (1999-2002) revelan que los BLL continúan a la baja en todas las edades y en todos los gruétnicos/raciales Verificación de progreso. Aunque los niños de color no hispanos presentaban niveles altos de BLL, este mismo grupo ha experimentado el descenso más marcado (72%) en BLL elevados desde el periodo 1991-1994 (CDC 2005). La prevalencia total de BLL elevados ( «>» 10 µg/dL) para la población Verificación de progreso se situó en el 0.7 por ciento (CDC 2005). El valor promedio de BLL en niños de 1-5 años fue de1.9 µg/dL en 2002. Esto representa un descenso de los 15.0 µg/dL que se presentaron en 1976-1980 (antes de que se prohibiera la gasolina con plomo; CDC 2005). El valor promedio de BLL en adultos de 18-74 años fue de 14.2 µg/dL en 1976-70; y de 3.0 µg/dL en 1988-1991 (CDC 1997b). Debe hacerse un intento por identificar y minimizar las exposiciones al plomo cuando los BLL indiquen que se están rebasando los niveles de fondo de la población. Si un adulto tiene un BLL de 20 µg/dL, probablemente se encuentre sujeto a una exposición que, de ser posible, debe evitar. Esto es especialmente importante en el caso de mujeres fértiles y de mujeres embarazadas.
Niveles de EP y ZPP	Existen datos recientes que indican que el examen EP/ZPP no es lo suficientemente sensible a niveles bajos de BLL. Por esta razón, no se considera hoy en día un examen de rastreo tan útil. Los exámenes EP/ZPP en ocasiones se usan como un complemento de los exámenes BLL de sangre venosa. La OSHA requiere que se realicen este tipo de exámenes en algunos rastreos hechos en el lugar de trabajo. Los valores normales de ZPP generalmente se sitúan por debajo de los 35 µg/dL. La EP también se eleva en los casos de: Anemia por deficiencia de hierro Ictericia Anemia falciforme Otras anemias hemolíticas La EP se eleva sustancialmente (generalmente por encima de los 300 µg/dL) en la protoporfiria eritropoyética, una enfermedad extremadamente rara.
Otros métodos de evaluación	Existen diferentes métodos de evaluación para el estudio de pacientes con niveles elevados de plomo en la sangre. Un hemograma completo (CBC) puede ser útil para un paciente sujeto a una exposición extensa. En pacientes expuestos al plomo, los valores del hematocrito y de la hemoglobina pueden aparecer ligera o moderadamente bajos en el CBC. El frotis periférico puede ser normocrómico y normocítico o bien hipocrómico y microcítico. En pacientes que han estado intoxicados de manera significativa por un periodo prolongado, se puede presentar un punteado basofílico. Sin embargo, puesto que estos resultados no son específicos para la exposición al plomo, el CBC no es un examen tan valioso como el BLL y la EP. Si se presenta una anemia hipocrómica y microcítica, es necesario diferenciarla de otras causas, especialmente de la anemia por deficiencia de hierro. En este caso, habrá que analizar el hierro, la capacidad de adhesión del hierro, y la ferritina. Las radiografías abdominales pueden mostrar la presencia de cuerpos extraños radio-opacos de plomo en el tracto gastrointestinal. Estos exámenes son útiles en los casos de ingestión aguda (p. ej., de lastres de plomo, pesos de cortinas, joyería o pedazos de pintura) o en casos de persistencia inusual de niveles altos de plomo en sangre. Las radiografías de huesos largos pueden mostrar «líneas de plomo». Son líneas de densidad elevada en la placa de crecimiento del hueso, que evidencian un retraso radiológico en el crecimiento. Este no es un procedimiento de rutina para identificar el envenenamiento por plomo, sino más bien un hallazgo radiológico que muestra una exposición crónica. Vea las Figuras 2 y 3 – radiografías de huesos largos. Analizar el contenido de plomo de cabellos y uñas constituyen métodos poco confiables para determinar la carga corporal de plomo, debido a que estas estructuras están sujetas a la contaminación ambiental externa. Por esta razón, no se recomienda su uso para estos fines (AAP 1993; CDC 2002). No se recomienda el uso de radiografías de huesos largos para el diagnóstico de exposición al plomo (CDC 2002), aunque pueden ser útiles para determinar un retraso en el crecimiento. Se deben considerar los exámenes de segundo nivel (p. ej., evaluaciones neuroconductuales/psicológicas para niños con resultados positivos en los análisis de laboratorio) conforme sean necesarios. La evaluación también puede incluir análisis para medir los efectos del plomo en la salud.

Radiografías de huesos largos en las manos. Líneas de plomo presentes en un niño de 5 años.

Figure 2. Radiografías de huesos largos en las manos. «Líneas de plomo» presentes como densidad aumentada en la placa de crecimiento en extremos proximales de falanges y distales en radio y cúbito en un niño de 5 años con retraso en el crecimiento radiológico y con un nivel de plomo de 37.7 µg/dL. (Fotografía cortesía de la Dra. Celsa López, Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, IMSS, Torreón, México). pidemiología Clínica, IMSS, Torreón, México).

Figure 3. Radiografías de huesos largos en las rodillas. «Líneas de plomo» presentes en una niña de 3 años y 2 meses con un nivel de plomo de 10.6 µg/dL. Note la densidad aumentada en la placa de crecimiento de la rodilla, especialmente el fémur (fotografía cortesía de la Dra. Celsa López, Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, IMSS, Torreón, México)

Puntos clave	La mejor herramienta diagnóstica y de rastreo para evaluar la exposición al plomo es el examen BLL en sangre venosa. El uso de los exámenes EP o ZPP para evaluar la exposición al plomo en niños no es tan útil como se pensaba anteriormente. Por esto, no se recomienda su uso. Otros exámenes pueden usarse en situaciones específicas, como las radiografías abdominales para detectar objetos ingeridos. También puede ser útil usar exámenes de segundo nivel para detectar otros efectos sobre la salud.
Verificación de progreso	1. ¿Qué examen es el más recomendable para confirmar el envenenamiento por plomo en un niño? A. EP/ZPP B. Nivel de plomo en sangre capilar (punción digital). C. Nivel de plomo en sangre venosa (BLL). D. Radiografía abdominal. Para una revisión de contenido, consulte «Niveles de plomo en la sangre» en esta misma sección.
Respuestas	1.La opción correcta es C. La mejor prueba para confirmar la intoxicación por plomo es medir el nivel de plomo en la sangre venosa. Comentarios para la A. La mejor opción es C. La mejor prueba para confirmar la intoxicación por plomo es medir el nivel de plomo en la sangre venosa. Protoporfirina eritrocitaria (PE), comúnmente analizada como protoporfirina zinc (ZPP), no es suficientemente sensible a bajos niveles de plomo en la sangre. Comentarios para la B. La mejor opción es C. La mejor prueba para confirmar la intoxicación por plomo es medir el nivel de plomo en la sangre venosa. Las extracciones de sangre capilar pueden no ser exactas. Comentarios para la C. Correcto. La mejor prueba para confirmar la intoxicación por plomo es medir el nivel de plomo en la sangre venosa. Comentarios para la D. La mejor opción es C. La mejor prueba para confirmar la intoxicación por plomo es medir el nivel de plomo en la sangre venosa. Las radiografías abdominales pueden ser útiles en casos de altos niveles de plomo en la sangre, para descartar la ingestión de un objeto que contenga plomo.

Puntos clave

La mejor herramienta diagnóstica y de rastreo para evaluar la exposición al plomo es el examen BLL en sangre venosa.
El uso de los exámenes EP o ZPP para evaluar la exposición al plomo en niños no es tan útil como se pensaba anteriormente. Por esto, no se recomienda su uso.
Otros exámenes pueden usarse en situaciones específicas, como las radiografías abdominales para detectar objetos ingeridos.
También puede ser útil usar exámenes de segundo nivel para detectar otros efectos sobre la salud.

Verificación de progreso

1. ¿Qué examen es el más recomendable para confirmar el envenenamiento por plomo en un niño?
A. EP/ZPP
B. Nivel de plomo en sangre capilar (punción digital).
C. Nivel de plomo en sangre venosa (BLL).
D. Radiografía abdominal.

Para una revisión de contenido, consulte «Niveles de plomo en la sangre» en esta misma sección.

Respuestas

1.La opción correcta es C. La mejor prueba para confirmar la intoxicación por plomo es medir el nivel de plomo en la sangre venosa.

Comentarios para la A. La mejor opción es C. La mejor prueba para confirmar la intoxicación por plomo es medir el nivel de plomo en la sangre venosa. Protoporfirina eritrocitaria (PE), comúnmente analizada como protoporfirina zinc (ZPP), no es suficientemente sensible a bajos niveles de plomo en la sangre.

Comentarios para la B. La mejor opción es C. La mejor prueba para confirmar la intoxicación por plomo es medir el nivel de plomo en la sangre venosa. Las extracciones de sangre capilar pueden no ser exactas.

Comentarios para la C. Correcto. La mejor prueba para confirmar la intoxicación por plomo es medir el nivel de plomo en la sangre venosa.

Comentarios para la D. La mejor opción es C. La mejor prueba para confirmar la intoxicación por plomo es medir el nivel de plomo en la sangre venosa. Las radiografías abdominales pueden ser útiles en casos de altos niveles de plomo en la sangre, para descartar la ingestión de un objeto que contenga plomo.