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La toxicidad del plomo
¿Cómo deben ser tratados y controlados los pacientes expuestos a plomo?




Objetivos de aprendizaje

Al término de esta sección, usted será capaz de:

  • Enumerar tres acciones que se deben tomar con pacientes que tengan niveles de plomo en sangre entre 10 y 19 µg/dL.
  • Describir las acciones adicionales que deberían tomarse con pacientes que tengan niveles de plomo en sangre de 20-44 µg/dL, de 45-69 µg/dL y de 70 µg/dL hacia arrib.



Introducción

En términos generales, la acción más importante de gestión de enfermedades asociadas al plomo, es alejar al paciente de la fuente de exposición al plomo. Por otra parte, el plomo puede causar un conjunto de enfermedades y condiciones (vea la sección ¿Cuáles son los efectos fisiológicos del plomo?) que deben ser gestionadas apropiadamente. Puesto que ninguno de estos efectos es específico del envenenamiento por plomo, el tratamiento de estas condiciones no se aborda en este trabajo.




Gestión clínica

La Tabla 5 muestra la guía de tratamiento para niños según el nivel de BLL que presenten. Esta tabla está basada en las recomendaciones de los CDC (CDC 2005) http://www.cdc.gov/nceh/lead/. La mayoría de las acciones del tratamiento que aparecen en la tabla se describen en los apartados siguientes:

  • Es importante determinar las fuentes de exposición al plomo.
  • Los departamentos de salud a menudo ofrecen realizar investigaciones ambientales para los niños que presentan niveles elevados de plomo en sangre. Estas investigaciones pueden incluir el buscar los peligros asociados al plomo presente en sus casas o en otros lugares donde tengan actividades y pasen el tiempo. Si no se ofrece una ayuda como ésta, hay que referir a los pacientes a asesores privados de riesgo o proveerlos con información sobre peligros domésticos del plomo. Esta información está disponible en los departamentos de salud o en agencias como el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano Verificación de progreso. Las prácticas varían de un estado a otro (NCHH 2001).
  • Los departamentos de salud también pueden ayudar a los pacientes investigando si existen otras fuentes de exposición al plomo, como la cerámica vidriada, remedios caseros, o alimentos importados que contienen plomo, además de evaluar las ocupaciones o pasatiempos de los demás miembros de la familia.

Educación sobre el plomo y derivaciones médicas:

  • Los pacientes con BLL elevados y sus familias deben recibir educación acerca de los efectos potenciales en la salud por la exposición al plomo, sobre intervenciones importantes tanto ambientales como conductuales que les permitan reducir el potencial de la exposición al plomo, y sobre la importancia de tener una buena nutrición para reducir la absorción y los efectos negativos del plomo.
  • Los departamentos de salud pueden suministrar materiales educativos para los proveedores de atención en salud, y muchas veces tienen un programa establecido para la educación y la coordinación del cuidado de los pacientes (gestión de caso). En algunos casos, los médicos pueden preferir derivar a sus pacientes hacia proveedores de servicios sociales apropiados (p. ej., para que reciban asistencia en el aprendizaje si los niños se están atrasando en la escuela) o aún, en casos extremos a médicos especialistas en el tratamiento del envenenamiento por plomo.

Se deben realizar las derivaciones clínicas apropiadas basándose en:

  • Un análisis clínico positivo,.
  • y/o exámenes positivos (como los exámenes neuroconductuales de segundo nivel, que quizás también requieran una derivación para establecer el diagnóstico) en caso de que se necesite una consulta del especialista.

El análisis diagnóstico se refiere a la colección y al análisis de una muestra de sangre venosa con el fin de confirmar un examen de rastreo de sangre capilar, antes de actuar sobre el resultado.

  • Un examen de seguimiento es un BLL venoso que se usa para vigilar el estado de un niño con un BLL diagnóstico elevado, para asegurarse que el BLL no continúa elevado o no se incrementa.
  • Puede ser útil comparar a diferentes tiempos el nivel de plomo en la sangre del paciente, para confirmar la necesidad de remover al paciente de la fuente de plomo (Roberts et ál. 2002).

Evaluación y gestión clínica

Gestión clínica significa que el cuidado debe ser ofrecido por un proveedor de cuidados en salud e incluye las siguientes variables:

  • Evaluación.
  • Educación familiar sobre el plomo y derivaciones médicas.
  • Terapia de quelación, cuando sea necesaria (ver más adelante).
  • Exámenes de seguimiento a intervalos apropiados.

La evaluación debe incluir

  • Los antecedentes médicos (enfocados a avances en el desarrollo en el caso de los niños).
  • Los antecedentes ambientales.
  • Los antecedentes de nutrición.
  • Evaluación del estado del hierro del niño.
  • Examen físico, que incluya las complicaciones causadas por el envenenamiento por plomo.

Intervención ambiental agresiva:

  • Este término se refiere a investigar las rutas potenciales de exposición al plomo y tomar las acciones inmediatas para controlar los peligros del plomo que hayan sido identificados.
  • Si la exposición es intensa, está indicada la separación del paciente de la fuente contaminante (incluida la evacuación de los hogares que tengan pintura a base de plomo).
  • En el caso de exposiciones menos intensas (por ejemplo cuando la pintura con plomo es una vía de exposición mayor) se pueden tomar medidas como trapear el suelo con abundante agua y cubrir la pintura vieja. Esto se hace antes de tomar medidas a largo plazo (p. ej., mudarse o remover el plomo de la casa).
  • La intervención ambiental debe coordinarse a través del departamento de salud local o estatal, que debe tener los mejores recursos y pericia para brindar coordinación y apoyo. Es especialmente importante conectar a los pacientes y a sus familias con el departamento de salud y con las agencias de vivienda, puesto que ellos pueden guiarlos sobre como localizar y hacer frente de manera segura a los riesgos del plomo. Realizar reparaciones deficientes puede agravar la situación y aumentar los riesgos del plomo. Las agencias antes mencionadas pueden incluso ofrecer recursos para financiar la reducción de los riesgos del plomo. (Para más información sobre este tema, vea: ¿Qué instrucciones se les deben dar a los pacientes?)

Terapia de quelación.

  • Los agentes quelantes son medicamentos que se unen a los metales pesados que circulan por el torrente sanguíneo, provocando que sean excretados por el cuerpo en la orina y en la bilis.
  • La terapia de quelación puede ser eficaz al reducir la carga total de plomo corporal (y los efectos de toxicidad aguda) en pacientes con BLLs actuales altos. No está indicada para pacientes con BLLs <45 µg/dL.
  • La terapia de quelación no se recomienda para personas que hayan estado expuestas en el pasado a niveles altos de plomo, ni para personas con BLLs bajos que desean quitarse el plomo de sus cuerpos. En ambos casos se corre el riesgo de padecer efectos dañinos de los agentes quelantes y del plomo que ha sido re-movilizado.
  • En lugar de la quelación, se debe recomendar seguir una dieta rica en calcio o bien suplementos, para prevenir una deficiencia de calcio y una liberación subsiguiente de plomo de los huesos.
  • Al usarse, la terapia de quelación siempre debe ir acompañada de una intervención ambiental agresiva, y el paciente no puede regresar a la misma situación de exposición ambiental. Tiene que haber una acción correctiva como la remediación, antes de que un paciente afectado pueda regresar al mismo sitio de exposición.
  • En la siguiente tabla se mencionan los cuatro agentes quelantes que se usan comúnmente para tratar a pacientes con BLLs altos o a pacientes que sufren de encefalopatía.
  • El Na2EDTA (edetato disódico) no debe usarse en la quelación de niños porque puede causar una hipocalcemia fatal (Brown et ál. 2006).

Error Médico Potencial:

Existen varios medicamentos comerciales que contienen el ingrediente activo EDTA. Sólo el CaNa2EDTA (versanato de calcio disódico) es apropiado para la quelación. El Na2EDTA (edetato disódico) NO ES APROPIADO.

En caso de que piense utilizar este agente quelante, por favor escriba su receta con cuidado y de manera legible (Por favor vea la Tabla 6 para localizar los nombres genéricos y químicos de estos agentes).

Es de vital importancia que, antes de comenzar con cualquier terapia de quelación, se consulte a médicos especialistas en esta materia, puesto que existen efectos secundarios asociados a cada medicamento y puesto que el protocolo a seguir es también diferente, según el medicamento que se utilice (AAP 1995).

Para contactar a un médico experimentado, se puede recurrir al centro regional de control de sustancias tóxicas, al departamento de salud local o estatal, o a un centro médico de una universidad. Por favor tome nota que ya no se recomienda el uso del examen de movilización del CaNa2EDTA (edetato de calcio disódico) por su costo, dificultad de uso y potencial de aumentar la toxicidad del plomo (AAP 1995).



Tabla 5. Guía para acciones de tratamiento según los valores de BLL.
BLL (µg/dL) Acciones de tratamiento
10-19
  • Proporcionar educación sobre el plomo y hacer derivaciones médicas.
  • Proporcionar exámenes diagnósticos en un lapso de 3 meses y exámenes de seguimiento en un lapso de 2 a 3 meses.
  • En caso de que los valores de BLL persistan en el rango de 15-19, proceder conforme a las guías aplicables en el rango de 20-44.
  • (La presencia de un gran número de niños en el rango de 10-14 µg/dL debería desencadenar acciones de prevencióncontra el envenenamiento por plomo en toda la comunidad.
20-44
  • Proporcionar educación sobre el plomo y hacer derivaciones médicas.
  • Proporcionar coordinación de cuidado (gestión de casos).
  • Realizar evaluaciones y gestiones clínicas .
  • Proporcionar exámenes diagnósticos (cada semana o cada mes) y exámenes de seguimiento (cada uno o dos meses).
  • Realizar intervenciones ambientales agresivas.
45-69
  • Proporcionar educación sobre el plomo y hacer derivaciones médicas.
  • Proporcionar coordinación de cuidado (gestión de casos) en un lapso de 48 horas.
  • Realizar evaluaciones y gestiones clínicas en un lapso de 48 horas.
  • Proporcionar exámenes diagnósticos en un lapso de 24-48 horas y exámenes de seguimiento (en concordancia con la terapia de quelación, al menos una vez por mes) .
  • Realizar intervenciones ambientales agresivas.
  • Proporcionar terapia de quelación adecuada.
≥70 (o en caso de encefalopatía)
  • Esta es una emergencia médica.
  • Realizar de inmediato exámenes de diagnóstico, como análisis urgentes de laboratorio.
  • Hospitalizar y comenzar la terapia de quelación .
  • Comenzar con las actividades descritas más arriba.


Tabla 6. Agentes quelantes comunes que se usan en el tratamiento de niños con valores altos de BLLs
Nombre del producto Nombre genérico Nombre químico Abreviatura
Versenato de calcio disódico Edetato de calcio disódico Etilen-diamin-tetra-acetato de calcio disódico CaNa2EDTA
BAL en aceite (British antilewisite) Dimercaprol 2,3-dimercapto-propanol BAL
Cuprimina D-penicilamina 3-mercapto-D-valina D-penicilamina
Chemet Succimer Ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico DMSA



Puntos clave

  • Existe un continuo de opciones—que incluyen la educación, la intervención ambiental agresiva, y, en casos más extremos, la terapia de quelación—disponibles para tratar a los pacientes con niveles elevados de BLLs (≥10 µg/dL). La selección del tratamiento depende sobre todo de los niveles de BLL y del examen físico.
  • Para la mayoría de los pacientes expuestos al plomo, se recomienda seguir una combinación de educación sobre plomo, intervención ambiental agresiva, gestión clínico y vigilancia continua. La terapia de quelación solo está indicada para los pacientes con niveles extremadamente altos de plomo en sangre o para pacientes con niveles de plomo en sangre altos y persistentes.
  • Todos los exámenes BLL con valores elevados deben informarse al departamento de salud local o estatal, según esté legislado en cada estado. El proveedor de atención en salud también debe coordinarse con el departamento de salud en la gestión de casos.



Verificación de progreso

1. ¿Cuáles acciones no deben tomarse cuando un niño presenta niveles de plomo en sangre venosa de 10-19 µg/dL?

A. Informar este valor al departamento de salud.
B. Aconsejar a la familia con el fin de encontrar las posibles fuentes de exposición, para después actuar en consecuencia.
C. Consultar con un médico experto o con un hospital para posiblemente realizar una quelación.
D. Concertar la realización de exámenes de seguimiento en un lapso de tres meses.

Respuesta:

Para una revisión de contenido, consulte Gestión clínica en esta sección.





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